Clinique CPMDQ

Nom: Prénom:

SYMPTÔMES SUBJECTIFS

Problèmes (douleurs ou symptômes) principaux ?

Depuis quand ?

Chute Oui Non Date (J/M/A)

Expliquez la chute:

Accident Oui Non Date (J/M/A)

Expliquez l'accident:

Mes douleurs me gène dans les activités suivantes:

Travail Sommeil Marcher S'asseoir Debout Auto Sports

Pencher Tourner la tête: Droite Gauche Autre

Je ressens mes symptômes: Constant Intermittent Variable

Mes symptômes sont aggravés: Avec mouvement Sans mouvement

Mes symptômes sont ressentis comme: Point Douleur diffuse Douleur irradiante

Lourdeur Engourdissement Perte de mobilité Perte de force

Perte de sensation



Encerclez les endroits ou vous ressentez des douleurs ou symptômes sur le modèle suivant:

Vous pourrez encercler seulement après avoir imprimer ce document

Souffrez-vous de:

 OUI NON OUI NON
Allergies Étourdissements
Anxiété Perte d'équilibre
Asthme Otites
Bronchite Énurésie (pipi au lit)
Colite Nausée
Constipation Vision embrouillée
Douleurs menstruelles Perte de mémoire
Brûlement d'estomac Perte de concentration
Zona Dépression
Hypertension Acouphène
Hypotension Insomnie
Nervosité Maladie cardio-vasculaire
Neurose Diabète
Palpitation Migraine
Paralysie faciale Fatigue chronique
Névralgie faciale Coliques
Sinusites Fibromyalgie

Autres problèmes de santé:



  OUI NON    
Avez-vous déjà consulté un thérapeute ? Qui?  
Avez-vous eu une chirurgie dans les 6 derniers mois ? Quand?  
Prenez-vous des médicaments ? Pourquoi?  
Avez-vous eu des radiographies (dents, poumons, etc.) dans les 6 derniers mois ? Quand?

Pourquoi?

  

Êtes-vous enceinte ? Depuis quand?